Gesunder Schlaf

Schlaf dient der geistigen und körperlichen Erholung. Er ist verantwortlich für Gesundheit, Energiehaushalt, Leistungsfähigkeit,  sowie der Konsolidierung von Gedächtnis und Erlerntem.

Der Mensch erlebt im Schlaf 5 verschiedene Schlafstadien. Diese verteilen sich in charakteristischer Weise über eine Schlafperiode. Innerhalb eines nächtlichen Schlafzyklus durchläuft eine gesunder Mensch 4-7 dieser Schlafperioden.

In der Regel schlafen Erwachsene 8 Stunden täglich. Dies entspricht hochgerechnet einem Drittel des Lebens.

Variationen in den Schlafzeiten können durch soziale Zeitgeber (Arbeit, Kinder) beinflusst werden, dies ist aber nicht von vorneherein als pathologisch für einen gesunden Schlaf einzustufen.

Der Anteil der Schlafphase des Tiefschlafes dient der körperlichen Erholung und beträgt 15-25 % der Schlafdauer. Der REM-Schlaf beansprucht in der Regel 15-25 % und dient der geistigen Erholung.

Der Schlafrythmus ändert sich im Laufe des Lebens. Säuglinge und Kinder zeigen andere Schlafgewohnheiten als diese junge Erwachsene oder ältere Menschen haben.

Nicht erholsamer Schlaf

Schlafstörungen sind vielfältig und kommen in der Bevölkerung häufig vor. Störungen verschiedener Prozesse der Schlafregulation führen zu einem nicht erholsamen Schlaf. Leitsymptome sind Ein- und Durchschlafschwierigkeiten sowie Tagesschläfrigkeit.

Nicht erholsamer Schlaf kann zu Beeinträchtigungen der Gesundheit sowie der sozialen und beruflichen Leistungsfähigkeit
führen.

Verschiedene Biosignale können den Schlaf negativ beeinflussen. Daraus resultierend werden 9 Hauptgruppen von Schlafstörungen entsprechend deren Erscheinungsbilder und Entstehung unterschieden.

Zur Evaluation der einzelnen möglichen Krankheitsbilder bedarf es einer exakten schlafmedizinischen Diagnostik. Für die Diagnostik der Schlafstörungen sind internistisch-pneumologische, kardiologische, neurologische, psychiatrische, psychologische und HNO-ärztliche Kenntnisse erforderlich. Nicht selten treten verschiedene Schlafstörungen gleichzeitig auf, eine einseitige Ausrichtung der Diagnostik würde dem Beschwerdebild der Patienten nicht hilfreich sein.

In der Folge einer Diagnostik durch schlafmedizinische Fachärzte sind unter den verschiedenen Schlafstörungen für die zahnärztliche Schlafmedizin insbesondere die schlafbezogenen Atmungsstörungen (SBAS) mit Obstruktion (Verschluß) der oberen Atemwege interessant. Mit Hilfe von Unterkieferprotrusionsschienen (UPS) kann den Patienten eine Therapie des nicht erholsamen Schlafes bei einem obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms (OSAS) angeboten werden.

Eine besondere Beachtung findet dabei auch das weit verbreitete und als lästig empfundene Schnarchen. Dieses wird nicht nur als einzeln auftretendes Phänomen, dem primären Schnarchen beobachtet, sondern tritt auch bei 85% der Patienten des medizinisch als krankheitserregend einzustufenden obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms auf.

Ein unbehandeltes primäres Schnarchen kann auch für Bettpartner zu einem nicht erholsamen Schlaf führen. Auch in diesem Fall kann Betroffenen eine Therapie mit zahnärztlich angepassten Unterkieferprotrusionsschienen (Schnarchschienen) angeboten werden.

 
 

Primäres Schnarchen

Die Symptomatik des reinen Schnarchens erklärt sich sehr einfach: Die betroffenen Patienten oder ihre Bettpartner berichten über ein sozial störendes Schnarchen.

Nicht selten werden schnarchende Patienten vorstellig, wenn sie aus dem eigenen Schlafzimmer vertrieben werden. Auch Geschäfts- oder Urlaubsreisen können für alle Beteiligten zur Qual werden und sozial isolieren.

Das Schnarchen ist in der erwachsenen Bevölkerung der Industrieländer weit verbreitet. Die Häufigkeit des Schnarchens bei Männern im mittleren und hohen Lebensalter schwankt zwischen 20 und 46 Prozent, bei Frauen im entsprechenden Alter schnarchen immerhin 8 bis 25 Prozent.

Ursache der Schnarchgeräusche ist eine Instabilität der oberen Atemwege im Rachenbereich. Der Mensch ist dafür besonders anfällig. Denn die Möglichkeit sich durch hoch differenzierte Sprachlaute zu artikulieren, setzt eine hohe Beweglichkeit der Gewebestrukturen im Halsbereich voraus. Diese beweglichen Anteile der Atemwege können aufgrund verschiedener Faktoren (z.B. Fettleibigkeit, Abnahme muskulärer Kräfte, vergrößerte Rachen- und Gaumenmandeln) den Luftkanal verengen.  Das den Atmungskanal umgebende Gewebe fängt im Luftstrom das Vibrieren an, Schnarchgeräusche sind dadurch akustisch wahrnehmbar.

Video Schnarchen und Schlafapnoe

Das primäre Schnarchen des Erwachsenen ist als alleiniges Beschwerdebild (ohne Symptomatik einer obstruktiven Schlafapnoe) aus medizinischer Sicht unbedenklich. Trotz einer vorübergehenden Einengung des Luftkanals im Halsbereich kommt es zu keiner Sauerstoffunterversorgung im Körper. Betroffene fühlen sich durch die Geräuschentwicklung meist jedoch sozial sehr belastet.

Eine Therapiemöglichkeit ist der Einsatz von Unterkieferprotrusionsschienen. Diese häufig auch Schnarchschienen genannten Schienensysteme bewirken eine Vorwärtsbewegung des Unterkiefers. Dadurch werden beteiligte Weichgewebe nach vorne verlagert. Im Rachen wird der Luftkanal weit geöffnet.

Kommt es im Weiteren jedoch durch den Weichgewebskollaps zu einem medizinisch sehr bedenklichem Verschluß der oberen Atemwege, spicht man vom Krankheitsbild der obstruktiven Schlafapnoe. Die daraus resultierende Sauerstoffunterversorgung des Körpers hat weitreichende gesundheitliche Folgen.

Hinter jedem schnarchenden Patienten kann sich ein Patient mit einer gesundheitsgefährdenden Schlafapnoe verstecken! Deshalb ist es unerlässlich, mittels einer exakten Diagnostik durch schlafmedizinisch fortgebildete Zahnmediziner und Mediziner die Ursachen und Hintergründe der Schnarchgeräusche abzuklären und weiterführende Erkrankungen zu differenzieren.

 

Obstruktive Schlafapnoe

Video Schnarchen und Schlafapnoe

Schlafbezogene Atmungsstörungen (SBAS) lassen sich in Atmungsstörungen ohne und mit Obstruktion (= Verschluss) der oberen Atmewege unterteilen.

​Atmunsstörungen ohne Obstruktion können zentral im Gehirn oder durch Schädigung der Atempumpe (Lunge) induziert werden. Diese schlafbezogenen Atmungsstörungen können zusätzliche zum Beschwerdebild des Schnarchens oder der obstruktiven Schlafapnoe auftreten und müssen daher in der Diagnostik berücksichtigt werden. 

​​

Die Ursache der obstruktiven Schlafapnoe

ist in der funktionellen Mobilität der Weichgewebsstrukturen der oberen Atemwege zu suchen. Diese ermöglicht dem Menschen einerseits eine deutliche Lautbildung, andererseits bedingt die Mobilität der Rachenwände bei krankhaften Veränderungen von Weichgeweben und Muskulatur schnell einem Verschluss (Obstruktion) des Luftstromkanals im Pharynx (Rachen).

Die Instabilität der Strukturen und damit die Entstehung der obstruktiven Schlafapnoe wird durch verschiedene Faktoren beeinflusst, eine Therapie muss alle Faktoren des Krankheitsbildes erfassen.

Ein vorbestehendes Schnarchen führt durch ständige Vibrationen zu einer Schädigung (Trauma) an den flatternden Weichteilen der oberen Atemwege. Dies vermindert die Sensibilität der Rachenmuskulatur und schwächt die muskuläre Aktivierung im Rachenbereich bei der Einatmungsphase.

Häufig folgt den ständigen Vibrationen entlang des Luftkanals ein Gewebsödem (Schwellung duch Flussigkeitsansammlung). Diese Schwellung bedingt in der Folge einen erhöhten Atmungswiderstand.

Die Adipositas (Fettleibigkeit, Obesitas) ist gekennzeichnet durch stark erhöhte Mengen an Körperfett. Diese Fetteinlagerungen lassen sich auch im Bereich des Rachens finden. Sie führen durch die Zunahme des Gewebedruckes zu einer Einengung des Atemweges .

 

Auch angeborene anatomische Besonderheiten, welche zu einer Einengung der oberen Atemwege führen,  müssen patientenbezogen erfasst werden. Dies gilt u.a. bei Obstruktionen im Nasenbereich, Tonsillenhyperplasien sowie knöchernen oder knorpeligen Anomalien im Kiefer- und Halsbereich.


Andere Faktoren sind Rauchen, Alkohol, das Geschlecht, Schwangerschaft und vorbestehende Erkrankungen wie Rheuma, Akromegalie, Hypothyreose oder das polyzystische Ovarialsyndrom.

Symptome und Folgen einer obstruktiven Schlafapnoe

sind in der Nacht auftretendes starkes, unregelmässiges Schnarchen, Unregelmässigkeiten der Atmung mit teilweise deutlichen Atmungsaussetzern, unruhigem Schlaf und starkem Schwitzen. Durch den verringerten Atemfluss der verengten oder verschlossenen Atemwege und einer verminderten Sauerstoffversorgung erfährt der Körper im Schlaf ständige Weckreaktionen (sogenannte Arousals), die es dem Körper ermöglichen, in einer kurzen Phase des Wachzustandes nach Luft zu schnappen. Diese Wachphasen sind meist so kurz, dass sich Patienten am nächsten Tag nicht mehr daran erinnern.

Die häufigen Weckreaktionen im Schlaf führen zu einem fragmentierten, nicht erholsamen Schlaf. Der Tiefschlafanteil dieser Patienten ist stark reduziert. Fehlende Phasen der körperlichen und geistigen Erholung im Schlaf führen zu einem entpsrechenden Leidensbild der Patienten am Tage.

Tagesschläfrigkeit bis hin zum unfreiwilligen Einschlafen ist das führende klinische Symptom der obstruktiven Schlafapnoe. Betroffene schlafen tagsüber bei jeder sich anbietenden Gelegenheit, auch in sozial nicht erwünschten Situationen, wie bei Besprechungen, beim Arzt oder im Freundeskreis. Zudem ist die Leistungsfähigkeit der betroffenen Patienten am Tage deutlich eingeschränkt.

Monotone Situationen unterstützen die Symptomatik einer erhöhten Tagesschläfrigkeit. Dies ist als besonders gravierend in Bezug auf Schlafattacken beim Autofahren einzustufen.

Atmungsstörungen mit Obstruktion sind mit 2-7 % ein weit verbreitetes Phänomen in der Bevölkerung. In den vergangenen 20 Jahren wird ein Anstieg des Vorkommens in der Bevölkerung um 14-55 % beobachtet.

Häufig mit Schnarchgeräuschen und Atemaussetzern assoziiert, hat die öffentliche Wahrnehmung der obstruktiven Schlafapnoe (OSA) in den letzten Jahren stark zugenommen.

Gravierende Folgen:

Gravierende Folgen einer Schlafapnoe ergeben sich hinsichtlich der körperlichen Gesundheit aber auch im alltäglichen Leben.

 

Eine Schlafapnoe ist eine hohe Belastung für den körperlichen Organismus.

Die ständige Sauerstoffunterversorgung, der steigende CO²-Spiegel im Blut oder die exzessiven Atemanstrengungen bei einem obstruktivem Verschluß der Atemwege sind als Beispiele zu nennen.

Schlafapnoen und andere Krankheiten treten häufig in Verbindung zueinander auf:

- Bei herzinsuffizienten Patienten treten schlafbezogene Atmungsstörungen häufig auf. Sie sind auch bei subjektiv nicht     hypersomnischen Patienten mit einer erhöhten Morbidität (Erkrankung) und Mortalität (Sterblichkeit) assoziiert.

- Die unbehandelte Schlafapnoe erhöht bei Patienten mit Demenz den kognitiven Abbau.

- Es besteht ein Zusammenhang zwischen obstruktiver Schlafapnoe und malignen Erkrankungen.

- Die obstruktive Schlafapnoe der Mutter kann dem Neugeborenen schaden.

 

- Bei Patienten mit Erkrankungen des Herzkreislaufsystems ist das Vorkommen der obstruktiven Schlafapnoe 2- bis 3-fach höher als in der Normalbevölkerung. Männer sind häufiger betroffen als Frauen.

- Es gibt Assoziationen der obstruktiven Schlafapnoe mit der koronaren Herzkrankheit und dem Vorhofflimmern.

Es gibt gut gesicherte Zusammenhänge von obstruktiver Schlafapnoe mit der arteriellen Hypertonie, insbesondere der

resistenten Hypertonie und bei Patienten mit kardiovaskulären Begleiterkrankungen, mit Herzinsuffizienz, mit Schlaganfall, mit der koronaren Herzerkrankung, mit Vorhofflimmern und mit der Mortalität (Sterblichkeit).

- Herzinsuffiziente Patienten mit einer vornehmlich obstruktiven Schlafapnoe sollten in Abhängigkeit des AHI und vergleichbar den OSA-Patienten ohne Herzinsuffizienz einer Therapie zugeführt werden.

 

- Wegen der hohen Koinzidenz von OSAS und Typ-2-Diabetes sollten Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 schlafmedizinisch untersucht werden.

Verminderte Leistungsfähigkeit und Tagesmüdigkeit mit Einschlafneigung sind Folgen der obstruktiven Schlafapnoe.

Nach Angaben der Deutschen Gesellschaft für Schlafmedizin und Schlafforschung (DGSM) leiden in Deutschland mehr als 10 % der Bevölkerung unter Schlaf-Wach-Störungen, darunter sind allein 800 000 Schlafapnoekranke. Geschlechterspezifisch haben 3–7% der erwachsenen Männer und 2–5% erwachsenen Frauen ein Schlafapnoe-Syndrom.

Etwa 17.000 der jährlich bei der gesetzlichen Unfallversicherung gemeldeten Arbeitsunfälle sind als Folgen einer obstruktiven Schlafapnoe anzusehen. Hinzu kommen noch die Auswirkungen von Tagesschläfrigkeit bei anderen Schlafstörungen.

Etwa 3 Millionen Deutsche sind von einer Tagesschläfrigkeit mit Einschlafneigung betroffen.

Die Schläfrigkeit gilt zunehmend als Gefahrenquelle und Unfallursache im täglichen Leben und am Arbeitsplatz.

Die Tagesschläfrigkeit führt insbesondere bei monotonen Tätigkeiten zu einem hohen Schlafdruck. So gefährden unbehandelte Schlafapnoepatienten, welche Berufe mit monotonen Tätigkeiten ausführen (z.B. LKW-/ Bus- und PKW- Fahrer, Piloten, Zugführer, Bedienstete an Maschinen oder mit Überwachungstätigkeiten) sich und ihre Umgebung in hohem Maße.

Eine unbehandelte Schlafstörung kann durchaus zum Verlust der Erwerbstätigkeit führen. So ist bei deutlicher Tagesschläfrigkeit kein Führen eines Kraftfahrzeugs, Schiffes, Zuges oder Flugzeugs möglich.

Deutsche Gerichte behandeln übrigens schläfrige Autofahrer im Strafmaß wegen der fehlenden Fahrtüchtigkeit ähnlich wie alkoholisierte Fahrer. OSA-Patienten mit Tagesschläfrigkeit haben eine 3- bis 7-fach erhöhte Unfallwahrscheinlichkeit
im Straßenverkehr

Laut Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Schlafmedizin sollen Patienten mit einer hohen Wahrscheinlichkeit zu einer SBAS und einem hohen Unfallrisiko möglichst schnell eine Diagnostik und falls erforderlich schnell eine Therapieeinleitung erhalten.

 

Atmungsstörungen bei Kindern

Neugeborene schlafen täglich auf 4-5 Schlafphasen verteilt etwa 16 Stunden. Der Anteil des REM-Schlafes beträgt 50 % und dient vor allem während der ersten Lebensmonaten der Entwickwicklung des Gehirns.

Bei Schulkindern finden sich in der Regel keine Tagschlafphasen mehr statt, die Nachtschlafphase beträgt etwa 10-11 Stunden. Der REM-Schlafanteil beansprucht immerhin noch 35 % des Schlafes.

REM-Schlamangel kann bei Kleinkindern zu späteren Entwicklungsproblemen, permanenten Schlafproblemen und reduzierter Gehirnmasse führen. Schlaf ist enorm wichtig für die Konsolidierung von Gedächtnis und Erlerntem.

Schlafstörungen im Kindesalter kommen häufig vor. Es gibt Schlafstörungen mit und ohne Atmungsstörungen.

Bei freier Atmung im Schlaf können Grunderkrankungen aber auch Träume, Albträume oder Ein- und Durchschlafstörungen als Folge verschiedener Faktoren den Schlaf stören.

Der Unfähigkeit, genügend zu schlafen, kann bei nichtorganischen Schlafstörungen oft mit allgemeinen Erziehungsstrategien, Schlafedukation, Regeln zur Schlafhygiene, Reduzierung schlafbezogener Ängste (Albträume) oder Entspannungsübungen entgegengewirkt werden.

Der gestörten Atmung im Schlaf liegt ähnlich der Obstruktion beim Erwachsenen ein teilweiser oder kompletter Verschluss der oberen Atemwege zugrunde.

Ein permanentes nächtliches Schnarchen wird bei 4-8 %, ein gelegentliches nächtliches Schnarchen bei 10-21 % der Kinder beobachtet. Im Alter von 2-4 Jahren weisen 1-4 % der Kinder Symptome einer obstruktiven Schlafapnoe auf.

Während beim Erwachsenen die Ursache in einer Erschlaffung der angrenzenden Weichgewebe zu suchen ist, sind im Kindesalter die anatomischen Faktoren als ausschlaggebend anzusehen. Angeborene Fehlbildungen (z.B. zurückliegender Unterkiefer) führen zu einer Einengung des Luftkanals im Rachenbereich. Die dominierende Bedeutung beim Beschwerdebild des kindlichen Schnarchens und der kindlichen obstruktiven Schlafapnoe nehmen aber die vergrößerten Gaumen- und Rachenmandeln (Adenoide und Tonsillen) ein. Die kindliche Adipositas (Fettleibigkeit) ist oft ein verstärkender Faktor und gewinnt in Industrieländern immer mehr an Bedeutung.

Auch die Symptomatik unterscheidet sich gegenüber Erwachsenen. Das führende Symptom ist beim kindlichen Schnarchen und der kindlichen Schlafapnoe das Schnarchen - meist auch ein angestrengtes Atmen, ein Röcheln oder andere verschärfte Atemgeräusche.

Zur Verringerung des Atemwiderstandes nehmen die Kinder häufig ungewöhnliche Körperpositionen im Schlaf ein.

Die erhöhten Atemanstrengungen führen bei dem Versuch Einzuatmen durch den entstehenden Unterdruck im Bauch- und Brustbereich zu einer Einziehung der Körperoberfläche (paradoxe Atmung).

Folgen eines unruhigen Schlafes ist ein am Morgen zerwühltes Bett. Nächtliches Schwitzen, Einnässen im Schlaf und morgendliche Kopfschmerzen treten auf. Der nicht erholsame Schlaf führt auch bei Kindern zu Einschränkungen des seelischen Zustandes und der Leistungsfähigkeit. Kinder versuchen aber häufig, den Müdigkeitsdruck mit vermehrter Aktivität zu kompensieren, Hyperaktivität oder agressives Verhalten können auftreten.

Defizite in der Wahrnehmung und Verschlechterungen in der Schulleistung werden als Folge sowohl beim Schnarchen als auch der obstruktiven Schlafapnoe festgestellt. Krankhafte Veränderungen am Herz-Kreislaufsystem und und Störungen des Stoffwechselsystems werden auch bei Kindern beobachtet.

Bei aufgetretenen Entwicklungs- und Wachstumsstörungen konnte bei betroffenen Kindern nach erfolgreicher Therapie meist ein Entwicklungsschub verzeichnet werden.

In der Therapie liegt das Hauptaugenmerk zunächst auf den meist stark vergrösserten Rachen- und Gaumenmandeln. Im Gegensatz zu den Erwachsenen hat die operative (Teil-)Entfernung der Rachen- und Gaumenmandeln bei Kindern einen sehr hohen therapeutischen Effekt (75-100 % Effektivität bei der Behandlung).

Eine konservative Therapie im Rahmen einer Gewichtsreduktion ist jedoch an erster Stelle bei adipösen Kindern anzustreben. Fetteinlagerungen im Gewebe des Halsbereiches behindern die Atmung.

Apparative Therapien bei Fehlbildungen der Kiefer können sehr gut im Rahmen einer kieferorthopädischen Behandlung zu einer wachstumsbegleitenden Erweiterung der knöchernen Strukturen im Mittelgesicht anwenden. Der Atemweg wird signifikant vergrössert, das Kind bekommt besser Luft.

 

Diagnostik

Basis der Diagnostik ist die schlafmedizinische Anamnese.

Dabei erfasst man unter anderem die charakteristischen Beschwerden und Symptome, die durch die Betroffenen selbst und durch Bettpartner berichtet werden (Eigen- und Fremdanamnese).

Dazu zählen: vermehrte Tagesschläfrigkeit, Adipositas (Body-Maß-Index), Hypertonie (Bluthochdruck), überwiegend nächtliche Herz-Rhythmus-Störungen, Beobachtung nächtlicher Atempausen durch den Bettpartner, lautes, unregelmäßiges Schnarchen, Libido- und Potenzstörungen, unruhiger Schlaf, morgendliche Abgeschlagenheit, diffuse, dumpfe Kopfschmerzen, Mundtrockenheit und unspezifische psychische Symptome wie Abgeschlagenheit, Leistungsknick, Wesensänderung, intellektueller Leistungsverfall.

Schlaffragebögen dienen als wichtiges diagnostisches Hilfsmittel der exakten Erfassung verschiedener Parameter.

Zur Erfassung der einzelnen möglichen Krankheitsbilder (es werden über 80 verschiedene Schlafstörungen unterschieden) bedarf es einer exakten schlafmedizinischen Diagnostik.

Für die Diagnostik der Schlafstörungen sind internistisch-pneumologische, kardiologische, neurologische, psychiatrische, psychologische und HNO-ärztliche Kenntnisse erforderlich. Nicht selten treten verschiedene Schlafstörungen gleichzeitig auf, eine einseitige Ausrichtung der Diagnostik würde dem Beschwerdebild der Patienten nicht hilfreich sein. Zusätzlich auftretende Begleiterkrankungen (Hypertonie, COPD u.a.) treten häufig in Korrelation mit Schlafstörungen . Deren Erfassung und Einbeziehung in Diagnose und Therapie ist extrem wichtig.

Bei entsprechenden Verdachtsmomente auf vorliegende Schlafstörungen werden durch Schlafmediziner weiterführende Untersuchungen angeordnet, entweder mittels tragbaren Polygraphiegeräten über Nacht zu Hause oder polysomnographischen Untersuchungen über Nacht im Schlaflabor. 

Weitere diagnostische Tests werden noch im Hinblick auf das Reaktionsvermögen aus monotonen Situationen heraus (Vigilanz), die Einschlaflatenzzeit oder dem Wachbleiben durchgeführt.

Relevante Hauptgruppen möglicher Schlafstörungen sind Insomnien (Ein- und Durchschlafstörungen), Hypersomnien (Narkolepsie), Parasomnien (z.B. Albträume), Bewegungsstörungen im Schlaf, schlafbezogene Atmungsstörungen, zirkadiane Rythmusstörungen (z.B. Jetlag, Schichtarbeit), Schlafstörungen durch organische oder psychische Erkrankungen, Schlafstörungen im Kindesalter und andere Schlafstörungen.

Die Diagnostik von schlafbezogenen Atmungsstörungen orientiert sich an den krankmachenden Veränderungen am menschlichen Körper, den Folgen und den Begleiterkrankungen von Atmungsstörungen.

Bei begründetem Verdacht auf eine schlafbezogene Atmungsstörung kommt eine stufenförmig aufgebaute Diagnostik zum Einsatz. Diese dient zum Beispiel der Trennung gutartiger Schnarcher ohne krankhafter Tagessymptomatik von krank machenden schlafbezogenen obstruktiven Atmungsstörungen.

Mit Hilfe der schlafmedizinischen Anamnese erfolgt ein Screening zur Ermittlung der Vortestwahrscheinlichkeit bezüglich dem Vorliegen einer schlafmedizinisch relevanten Atmungsstörung im Schlaf. Die Notwendigkeit einer weiteren apparativen Diagnostik kann durch den Grad der Vortestwahrscheinlichkeit festgelegt werden.

Ambulante Untersuchungen in der heimischen Umgebung des Patienten werden mit Polygraphie-Geräten durchgeführt, welche der Patient nachts im Schlaf am Körper trägt.

Bei entsprechenden Befunden erfolgen weitere Untersuchungen und Behandlungen im Schlaflabor. Die dort angewandte Polysomnographie stellt das Kernstück bei der Diagnostik von Schlafstörungen dar.

Mit Hilfe der Polysomnographie (PSG) im Schlaflabor lassen sich Ursachen der Schlafstörung ermitteln. Es werden gleichzeitig mehrere biologische Parameter erfasst und dargestellt.

Die elektrischen Aktivitäten im Gehirn, horizontale und vertikale Augenbewegungen, Muskelspannungen am Kinn, Herzrythmusveränderungen mittels einem EKG, der Luftfluss über Nase und Mund, Atemanstrengungen im Bauch- und Brustbereich, und periodische Bewegungen der Extremitäten im Schlaf werden aufgezeichnet. Zudem wird das Schnarchgeräusch, die Körperlage und die Sauerstoffsättigung des Blutes dokumentiert. Eine zusätzliche Überwachung erfolgt über Videometrie.

Mit den gewonnenen Daten lassen sich die Einschlaffähigkeit, das nächtliche Schlafvermögen, die qualitative Zusammensetzung des Nachtschlafes und die Fragmentierung der unterschiedlichen Schlafstadien beurteilen. Krankhafte Schlaffragmentierungen werden oft durch Arousals ausgelöst.

 

Von einem Arousal spricht man, wenn in der Polysomnographie bei den elektrischen Gehirnaktivitäten eine abrupte Frequenzänderung während des Schlafes registriert wird. Arousals können dann teilweise oder vollständige Weckreaktionen im Schlaf auslösen, unterbrechen stets den Schlaf und stellen meist den krank machenden Mechanismus bei Schlafstörungen dar.

Zusätzlich erfasst die Polysomnographie auch noch andere Faktoren, welche den Schlaf stören können (z.B. Restless legs, Bruxismus).

 

In Polygraphie und Polysomnographie ist bei schlafbezogenen Atmungsstörungen im Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) der diagnostische Hauptbefund zu sehen.

Er gibt die Anzahl der Apnoen (kein Atemfluss) und Hypopnoen (verminderter Atemfluss) je Stunde Schlafzeit an.

Diese bedingen in der Folge eine verminderte Sauerstoffversorgung im Gehirn, was dann über Arousals (abrupte Änderung der Gehirnaktivität) zu Weckreaktionen im Schlaf führen.

Der Schweregrad einer obstruktiven Schlafapnoeerkrankung wird mittels des AHI-Wertes und typischen klinischen Zeichen und Begleiterkrankungen (siehe Vortestwahrscheinlichkeit) ermittelt.


Eine obstruktive Schlafapnoe liegt vor, wenn die Atmungsstörung durch keine andere Schlafstörung oder medizinische Erkrankung oder durch Medikamente oder andere Substanzen erklärbar ist und entweder ein AHI > 15/h Schlafzeit oder ein AHI ≥ 5/h Schlafzeit in Kombination mit einer typischen klinischen Symptomatik (Eigen-, Fremdanamese) oder relevanten Komorbidität (Begleiterkrankung) vorliegt.

 
 
 

Therapie

Dem "sozial störenden" Schnarcher kann mit einer Unterkieferprotrusionsschiene geholfen werden. Das Wirkungsprinzip unterscheidet sich nicht vom Einsatz der UPS bei der obstruktiven Schlafapnoe. Der Luftkanal im Rachenraum wird bei Atembewegungen erweitert, die Gewebe berühren sich bei flatternden Bewegungen nicht mehr. Das Schnarchgeräusch bleibt aus, es kehrt wieder Ruhe im Schlafzimmer ein.

Die Therapie von Schlafstörungen ist vielschichtig und von verschiedenen Aspekten abhängig. Bei einem Patienten können sich oft mehrere Schlafstörungen überlagern.

So können Betroffene neben einer schlafbezogenen obstruktiven Atmungsstörung auch an psychisch bedingten Ein- und Durchschlafstörungen oder an Bewegungsstörungen im Schlaf (Zähneknirschen, Beinbewegungen) leiden.

Eine Behandlungsplanung gliedert sich in konservative, apparative und, wenn nötig, operative Schritte.

Grundlegend sollten über eine strukturierte Patientenschulung umfassende Informationen zur Erkrankung vermittlelt werden.

So ist schon das Schlafverhalten und die Schlafhygiene wichtig für die Qualität des Schlafes. Einfluss nehmen Lebens-gewohnheiten, Tagesstruktur, Bettzeiten, Schlafumgebung (Wecker, Uhr, Fernsehen) und körperliche wie geistige Entspannung.

Maßnahmen zur Reduktion des Körpergewichts sollen allen Patienten mit Übergewicht als begleitende Therapiemaßnahme empfohlen werden. Nicht-elektrische Verfahren und myofunktionale Übungen können im Einzelfall erwogen werden. 

Dies und weitere Schritte wie Informationen zu Begleiterkrankungen und deren Behandlungen sind Bestandteile einer konservativen Therapie.

Diese konservativen Therapieschritte sind auch ein wichtiger Bestandteil in der weiterführenden apparativen und chirurgischen Therapie.

​​Apparative Therapiemöglichkeiten bei obstruktiver Schlafapnoe ermöglichen die Überdruckbeatmung oder die Anfertigung einer Unterkieferprotrusionsschiene.

Die häufigste Therapieform für alle Schweregrade der obstruktiven Schlafapnoe ist die nächtliche Überdruckatmung („positive airway pressure“, PAP) in Form des kontinuierlichen PAP-Modus (CPAP, „continuous PAP“).

Die Indikationfür die Einleitung einer Positivdrucktherapie besteht bei einem AHI ≥ 15/h.
Die Einleitung einer CPAP-Therapie kann erwogen werden bei einem AHI 5–15/h mit einem oder mehreren der nachfolgend genannten Symptome bzw. Begleiterkrankungen:
a) exzessiver Tagesschläfrigkeit (ESS > 10) oder Einschlafen in monotonen Situationen,
b) kognitiven Defiziten oder Symptome einer Depression als Folge einer SBAS,

c) Herz-Kreislauf-Erkrankungen wie arterielle Hypertonie, Koronare Herzkrankheit, Herzrhythmusstörungen, Z. n. Schlaganfall u. a.

Bei Patienten mit einem AHI < 5/h, ist eine CPAP-Therapie nur im Ausnahmefall indiziert, wenn eine Symptomatik (wie oben beschrieben) trotz Diagnostik und Behandlung anderer Erkrankungen bestehen bleibt.

Für Patienten, die mit CPAP nicht einstellbar sind, sollen andere Atmungsunterstützungstherapien oder andere geeignete Therapieverfahren zur Anwendung gebracht werden.

Die nächtliche Überdruckbeatmung wird von etwa 30 % der Patienten nicht toleriert. Gründe hierfür können ein ständiges Verrutschen der Maske, Augenentzündungen durch Luftzug, Schnupfe, ausgetrocknete Schleimhäute, eingepresste Luft im Magen-Darm-Trakt, Druckstellen im Gesicht oder Klaustrophobie (Platzangst) sein.

Video UPS
Schlafschiene

Unterkieferprotrusionschienen (UPS) können als CPAP-Alternative bei Patienten mit leicht bis mittelgradiger OSA eingesetzt werden. Dies gilt insbesondere bei Patienten mit einem Body-Mass-Index unter 30 kg/m2 und einer lageabhängigen Schlafapnoe.

Diese Patienten müssen eine CPAP-Überdruckbeatmung nicht erst ausprobieren.

Die Schienen können des Weiteren bei Patienten mit schwergradiger Schlafapnoe, die CPAP nicht tolerieren oder ablehnen, bzw. bei denen die CPAP-Therapie trotz Ausschöpfung aller unterstützenden Maßnahmen nicht eingesetztwerden kann, erwogen werde.


Dabei ist die intraorale Unterkieferprotrusionsschiene nichtinvasiv, geräuschlos, leicht zu transportieren und wird gut toleriert.

Obwohl die Überlegenheit von CPAP zur Reduzierung des AHI bei mittlerer bis starker OSA belegt ist, zeigen aktuelle Studien eine vergleichbare Effektivität in Bezug auf Tagesschläfrigkeit, Bluthochdruck, kardiovaskuläre Mortalität, neurokognitive Funktion und Lebensqualität. In diesem Zusammenhang konnte eine subjektiv höhere Compliance (regelmässige Anwendung) der UPS gegenüber einer Überdruckbeatmung (CPAP) nachgewiesen werde.

Die Effektivität ist vom Schweregrad der OSA, der individuellen Anatomie, allgemeinmedizinischen Parametern sowie von der Art und Anpassung der eingesetzten UPS abhängig. Bei einem AHI > 30/h und/oder einem BMI > 30 sinken die Erfolgswahrscheinlichkeiten, dann soll die Indikationsstellung zu einer UPS kritisch geprüft werden.

Die Anpassung von UPS soll mit zahnmedizinischer und schlafmedizinischer Expertise erfolgen.

Die Schiene wird auf den Zähnen verankert.

Für die Verankerung der Schienen müssen ausreichend eigene Zähne oder Implantate in Ober- und Unterkiefer vorhanden sein.

Der Zahnarzt ist der Facharzt für die Zähne und weiss die Anforderungen an das Kauorgan bei der Behandlung mit einer Unterkieferprotrusionsschiene fachgerecht einzuschätzen.

Wirkungsweise:

Die Behandlung mit Unterkieferprotrusionsschienen UPS (Synonyme: [engl.] oral appliance [OA], mandibular advancement
device [MAD], mandibular repositioning device [MRD]) verbessert die nächtlichen obstruktiven respiratorischen Störungen und reduziert die assoziierten gesundheitlichen und sozialen Beeinträchtigunge.
Wirkmechanismus der UPS ist die Erweiterung und Stabilisierung der oberen Atemwege durch eine Vorverlagerung des Unterkiefers und der dadurch vermittelten Spannung der suprahyoidalen Gewebe (= über dem Zungenbein) mit dem Effekt einer Volumenvermehrung des Atemweges auf Höhe des Velums, Zungengrund und Epiglottis.


Der aktuellen Studienlage entsprechend soll die UPS nach individuellen Abdrücken der Zähne angefertigt, an Ober- und Unterkiefer verankert und durch den Behandler reproduzierbar in Millimeterschritten einstellbar sein. Die Schienen an Unter- und Oberkiefer sind zueinander verschieblich und bewirken einen Vorschub des Unterkiefers zur Öffnung des Luftkanals im Rachenbereich. Die UPS soll einen sicheren Halt gewährleisten und leicht positionierbar sein. Ausgehend von einer Vorverlagerung von minimal 50% der maximal möglichen Unterkieferprotrusion (= Vorschubmöglichkeit des Unterkiefers) soll die optimale therapeutische Position individuell ermittelt werden können (Titrierbarkeit).


Nach Titrierung (= Feineinstellung) soll die Effektivität durch einen Schlafmediziner bestätigt und in regelmäßigen Intervallen (z.B. halbjährlich) durch eine Polygraphie bzw. Polysomnographie kontrolliert werden.
UPS können als Dauertherapie eingesetzt werden.

Mögliche Nebenwirkungen auf das stomatognathe System wie Veränderungen der Bisslage und der Zahnstellung sollen vorab und während der Therapie mit dem Patienten ergänzend zu den ärztlichen Kontrolluntersuchungen durch einen auf die Schlafmedizin spezialisierten Zahnmediziner abgewogen und bewertet werden. Kiefergelenksveränderungen, obwohl bisher in der wissenschaftlichen Literatur nicht beschrieben, können nicht gänzlich ausgeschlossen werden. Temporäre Missempfindungen der Zähne und der Muskulatur sowie ein verstärkter Speichelfluss (Salivation) können auftreten.

Bei Tonsillenhyperplasie und oropharyngealer Obstruktion soll eine Tonsillektomie durchgeführt werden, insbesondere dann, wenn eine andere Therapie (CPAP, MAD) nicht möglich ist bzw. diese nicht ausreichend toleriert wird.

Bei entsprechendem anatomischen Befund mit kleinem Unterkiefer und engem Gesichtsschädelaufbau (Zungengrund-Rachenhintergrund-Abstand, posterior airway space PAS < 10mm im Fernröntgenbild FRS) soll eine Vorverlagerung des
Ober- und/oder Unterkiefers (bimaxilläres Advancement) erwogen werden, insbesondere dann, wenn eine andereTherapie
(CPAP, UPS) nicht möglich ist bzw. diese nicht ausreichend toleriert wird.

Schienensysteme

Der Wirkungsmechanismus einer Unterkieferprotrusionsschiene UPS (Protrusion = Vorschub) ist eine Vorwärtsbewegung des Unterkiefers und damit aller Weichgewebsstrukturen, welche sich vor dem Rachenkanal befinden.

Die Vorwärtsbewegung (Unterkiefervorschubschiene) erfolgt mittels Vebindungselementen wzischen der Oberkiefer- und der Unterkieferschiene. Es gibt dabei unterschiedliche Arten von Verbindungselementen. Teils sind dies seitlich angebrachte Flossen, welche auf einer schiefen Ebene aneinander vorbeigleiten. Andere Hersteller verbinden die Schienen mit seitlich angebrachten Gelenkelementen oder mit Haken im vorderen Bereich der UPS.

Der Einsatz validierter (= Eignung durch statistische Werte belegt) Schienensysteme ist zu empfehlen. Moderne Zweischienensysteme (Ober- und Unterkiefer fixiert) lassen sich mittels der Verbindungselemente oder durch Vorschrauben im Nachhinein stufenlos nach vorne verlagern. Eine exakte Einstellung und Nachjustierungder Schiene ist auch im weiteren Verlauf der Behandlung möglich.

Ein Beispiel einer Unterkieferprotrusionsschiene mit seitlich angebrachten Flossenelementen ist das Somnodentschienensystem.

Mit Hilfe des patentierten Flossen-Designs wird der Unterkiefer in der für die erfolgreiche Behandlung nötigen Position sanft vorne gehalten. Das Gewebe und die Muskulatur des Rachens werden gestrafft, die Zunge wird ebenfalls vorne gehalten und die Atemwege bleiben während des Schlafens offen. Diese Straffung verhindert auch, dass das weiche Gewebe im oberen Rachenraum durch die Atmung in Schwingung versetzt wird – eine häufige Ursache lauten Schnarchens.

Bei einer Unterkieferprotrusionsschiene mit seitlich angebrachten Scharnierelementen ist am Beispiel der Narval-Schiene der Firma Resmed das Funktionsprinzip ebenfalls einfach nachzuvollziehen.

Die Narval CC™ ist eine Unterkieferprotrusionsschiene für die Behandlung von obstruktiver Schlafapnoe (OSA) und Schnarchen bei Erwachsenen.

Die Schlafapnoe-Schiene Narval CC hält Ihren Kiefer in einer Position, die dazu beiträgt, dass Ihre Atemwege während des Schlafs geöffnet bleiben.

Um den besten Sitz und optimalen Komfort sicherzustellen, wird die Narval CC Schiene mithilfe von CAD/CAM*-Technologie gemäß der individuellen, dentalen Anatomie der Patienten maßgefertigt. Dank ihres innovativen Designs können Patienten mit der Schiene sogar sprechen und Getränke zu sich nehmen. Das Ergebnis ist eine unauffällige, bequeme und effektive Lösung, die nachweislich die Symptome von Schlafapnoe reduziert und damit die Lebensqualität erhöht.

Kostenerstattung

Eine Kostenübernahme einer medizinisch notwendigen Behandlung sollte in jedem Fall von Krankenkassen übernommen werden.

Diese medizinische Notwendigkeit ist bei einer stark die Gesundheit beeinträchtigenden Krankheit, wie der obstruktiven Schlafapnoe, gegeben.

So lange ein Patient/in jedoch nur unter der Lautstärke seines/ihres sozial störenden Schnarchen leidet, ist dies sicher keine Leistung, welche seitens einer Krankenkasse übernommen werden kann.

Ob eine medizinische Notwendigkeit vorliegt oder nicht, kann erst nach Abschluss der Diagnostik entschieden werden.

Der Schlafmediziner empfiehlt auf Grundlage der Auswertungen eine Behandlungsvariante.

Die Verordnung einer Unterkieferprotrusionsschiene als Therapiegerät kann entsprechend den medizinischen Vorgaben (Schweregrad und Leitsymptomeder OSAS, Leidensdruck des Patienten) und den Empfehlungen der DGSM befürwortet werden.

Sollte die Diagnostik jedoch der Überdruckbeatmung einen besseren Behandlungserfolg prognostizieren, wird eine PAP-Therapie das Behandlungsmittel der ersten Wahl sein.

Wird eine Unterkieferprotrusionsschiene als Therapiegerät empfohlen, so erstellt der Zahnmediziner nach zahnmedizinischer Expertise und Auswahl eines Schienensystems einen Heil- und Kostenplan. Mit diesem beantragt der Patient eine Kostenübernahme bei der Krankenkasse.

Alle gesetzlichen Krankenkassen dürfen die Apnoeschienen im Rahmen der Einzelfallentscheidung nach §33 SGB V erstatten. Der Patient zahlt die gesetzliche Hilsmittelzuzahlung von derzeit 10€ (Stand 2016).

Zielführend ist es die Krankenkasse darauf hinzuweisen, dass die Deutsche Gesellschaft für Schlafmedizin seit 2016 die Versorgung mit einer Unterkieferprotrusionsschiene bei leicht- bis mittelgradiger OSA (obstruktiver Schlafapnoe) und Beachtung weiterer Vorgaben (BMI-Wert unter 30, gute Retention im Mund) als gleichwertige Behandlungsmöglichkeit neben einer Überdruckbeatmung sieht.

 

 

Kontakt

Gesunder Schlaf
Kulmbach
dr.popp@t-online.de